| Nom & Prénom : | |
| Adresse : | |
| Tél. : | |
| Fax : | |
| e-mail : | |
| Je m'inscrit au congrès des gens d'image : | _______ |
| en tant qu' adhérent aux Gens d'image (25 euros) | _______ |
| en tant que non-adhérent(46 euros) | _______ |
en tant qu'étudiant, demandeur d'emploi conjoint d'un adhérent(25 euros)
| _______ |
| en tant que personnel de l'université ou de l'école des Beaux-Arts d'Angers (40 euros) | _______ |
| Forfait transport-Repas (140 euros) | _______ |
| Forfait Repas (69 euros) | _______ |
Je souhaite adhérer à l'association :
| |
| cotisation normale (50 euros) | _______ |
| cotisation de soutien (80 euros) | _______ |
| cotisation d'entreprise (400 euros) | _______ |
| cotisation bienfaiteur (800 euros) | _______ |
TOTAL
(chèque à l'ordre de Gens d'image) | _______ |
Je souhaite réserver une chambre à l'Hôtel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
pour les nuits du vendredi 8 mars F, du samedi 9 mars F. |